心理学総合案内こころの散歩道/ニュース/ JR福知山線尼崎脱線事故（新潟青陵大学大学院：碓井真史）

JR福知山線脱線事故から学ぶ
ヒューマンエラーと心の傷の心理学３-2

福知山線脱線事故調査委員会報告書を読んで（２）

空白の40秒を探る：「まけてくれへんか」・・・日勤教育と「エラーを犯したその後で」

2006.12.20

空白の40秒

指令所と車掌の会話が続きます。

9時18分12秒　指令所
「5418Ｍ車掌、内容どうぞ」

18分14秒　車掌
「えー、行きすぎですけれども・・・」

車掌と指令所の会話を運転席で聞きながら、運転士は何を思っていたでしょうか。

”本当に自分のためにウソをついてくれるのか。”彼は心配だったかもしれません。

ウソをついてくれるとしても、どのようなウソをついてくれるかはわかりません。そこまでの相談はしていません。

「日勤教育」送りを免れる程度に「まけて」もらわなければなりません。しかし、オーバーランがあったことは事実です。乗客も駅員もわかっています。終点はもうすぐです。1分３０秒の遅れを取り戻すことはできないでしょう。

ウソをついてもらわなければなりません。しかしばれてしまうようなウソでは困ります。ちょうど良い程度にまけてもらわなくてはなりません。彼は、はらはらしていたことでしょう。

＊

　ＪＲ西日本によれば、京橋電車区において列車無線の音声に気をとられたことによるオーバーランは、2004年、2005年にそれぞれ一件ずつ報告されています。

さらに、列車無線に気をとられてブレーキ操作が遅れ速度超過をした経験などに関するアンケートによれば、京橋電車区の運転士47名の中で、34パーセント（17名）が、そのような経験があると、回答しています。

　列車無線は、列車の遅れや事故などに関するないようですので、注意を向けるのは当然ですが、通常の列車無線ですら、このように運転士は気をとられていいます。今回の運転士はどうだったでしょうか。

ウソをついてくれるのか、どの程度のウソをついてくれるのか。運転士の注意は列車無線の声に集中していったかもしれません。

＊

9時18分14秒～18分26秒　車掌

「えー、行き過ぎですけれども
後部限界表示およそ8メートル行き過ぎで
運転士と、
えー、打ち合わせの上後退で、
えー1分半遅れで発車しております。どうぞ」

車掌は「8メートル」とウソの報告をしてくれました。
時間はごまかすことができず、「1分半」と正直に報告しています。

８メートルのオーバーランであれば、「日勤教育」は受けなくてすむでしょう。
しかし、8メートルで1分半の遅れは、大きすぎるかもしれません。
オーバーランをした上に虚偽報告をしたとすれば、大きな問題になることでしょう。

彼はどんな思いで所掌の報告を聞いていたでしょう。

車掌の報告が行われているとき、列車は通過駅の塚口駅を時速120キロで通り過ぎていきます。

これも規則違反ではありませんが、この付近は切り替えポイントがあり、120キロで通過したことにより、乗客はかなりのゆれを感じています。

しかし、運転士はスピードを下げませんでした。少しでも遅れを取り戻そうとしていたのかもしれません。列車通信に気をとられ、ゆれを防ぐことなど考えられなかったのかもしれません。

＊

　列車の遅れと運転士の心理的負担（プレッシャーをどの程度感じるか）に関するJR西日本のアンケートによれば、列車が3分以上の遅れた時には、運転士はあまり心理的負担を感じていません。もうあきらめてしまうのでしょう。1分以内の小さな遅れに対して心理的負担を感じる人もそれほど多くはありません。

運転士がもっとも多く心理的負担を感じていたのは、「1分以上3分以内の遅れ」でした。1分半の遅れ。これが、今回の運転士に心理的負担を与えたことでしょう。

ただし、今回の自己列車に関していえば、後続の列車とは距離も離れており、1分半の遅れは後続列車には影響を与えないものでした。

＊

塚口駅通過後

9時18分27秒、
指令所からの確認のための応答があります。
「後部限界を8メートル過ぎ・・・・・」

ちょうどことのとき、
カーブの前に必要な減速をするための「ブレーキ目標」を通り過ぎます。
このあたりからブレーキをかけ始めれば、列車は通常の減速を行い、カーブには時速７０キロメートルで進入、安全に曲がることができたはずです。

しかし、ブレーキ操作は何も行われませんでした。

ウソの報告に対して指令所はどう思ったか、運転士は気が気ではなかったのかもしれません。通信内容に気をとられ、ブレーキ目標を見逃したのかもしれません。

指令所からの通話は続きます。確認のための復唱です。

9時18分31秒　指令所
「えー、後退、客扱い、
えー、遅れにつきましては・・・・・・」

このとき、2つめのブレーキ目標も通り過ぎます。ブレーキ操作は何もされていません。運転士は車掌と指令所との通信内容を懸命に聞きつづけていたのでしょうか。

9時18分39秒　指令所
「・・・何分でしょうか。どうぞ」

指令所は、「遅れは何分だったか」と聞き返してきました。

運転士はどう思ったことでしょう。
心臓が高鳴り、ウソがばれたのかと、頭から血の気が引くような思いをしたかもしれません。

報告書によれば、実はこのとき指令所は何も疑ってはいませんでした。たしかに、後になって考えれば8メートルのオーバーランで1分半も遅れるのは少し遅れが大きいなと思ったそうですが、

しかしこの時には単に、通常であれば「1分30秒」と表現するはずなのに「1分半」と言ってきたので、良く聞き取れなかった思いもあり、再確認をしたにすぎませんでした。

そもそも、このオーバーランの報告は、これほどすぐに行う必要はありませんでした。車掌は、車掌としての仕事の合間に行えばよいことになっていました。しかしこの車掌は、以前終点についてから報告を行った際、報告が遅いと注意されたことがありました。

そのために、今回はすぐに報告したのかもしれません。
あるいは、ウソの報告をしなければならないとしたら、さっさとすませたいと思ったのかもしれません。

通常は「1分３０秒」と表現すべきところを、ウソをついているという思いや、どの程度の数字を言うべきなのかという迷いから、「1分半」という表現になったのかもしれません。

指令所からの確認の質問に車掌が答えます。

9時18分４０秒　車掌
「あー1分半です。どうぞ」

このとき、3番目のブレーキ目標を通り過ぎます。それでもブレーキ操作は何も行われません。
目の前に名神高速道路の誇線橋がせまります。高速道路はその先にカーブがあることのかっこうの目印になっていましたが、運転士は何もしていません。

9時18分42秒　指令所　復唱
「1分３０秒遅れ。えー」

ブレーキ操作は行われません。

9時18分47秒～53秒　指令所
「えー、それでは替わりまして、
再度、5418M運転士
応答できますか。　どうぞ」

指令所は今度は運転士に話しかけてきます。
運転士からの応答はありません。

しかし、この話の間、
9時18分50秒
列車は、ブレーキ操作を行わないまま、時速116キロで、
制限速度70キロ、曲線半径304メートルのカーブに突入していきました。そして、カーブに入ってから25メートルのところで、列車は初めてブレーキをかけ始めます。

列車のブレーキは軽いB1から緊急停止ブレーキのB8までの段階があります。この車両の場合、ブレーキレバーを前方に倒すほど強いブレーキがかかります。一番前方まで、ドンとレバーを押せば、B８の緊急停止用ブレーキがかかります。

9時18分50秒から、0．2秒の間にB1～B４のブレーキ、続いてB5が0．8秒、B6が0.2秒、B7のブレーキがが2.4秒使用されています。その後一瞬B8のブレーキがかかっていますが、これは運転士によるものではなく、自動的に作動したと思われます。

2005年4月25日
午前９時１８分５４秒
脱線。

６６２名の死傷者がでました。
多くの人々の運命が、このとき変わりました。

空白の４０秒：なぜブレーキはかけられなかったか。

　この日、運転士は始発駅の宝塚駅に列車を入れる前に、ブレーキ操作の遅れを起こしています。彼の心身に、「何か」が起きてたのかもしれません。しかし、その証拠はありません。あるいは他の誰も知らないうちに、彼の人生に「何か」が起きていたのかもしれません。しかし、そんな兆候はありません。

機械の故障もない、運転士に特別なことも起きていないとしたら、もっとごく普通の、シンプルなことが起きたのかもしれません。

彼は運転ミスをした。７０メートルのオーバーラン、１分３０秒の遅れを出した。

ここで彼は、何とかミスをごまかそうとします。

もしここで、彼が「日勤教育」を覚悟さえしていれば、それだけのことで終わっていました。

しかし彼は依頼します。

「まけてくれへんか」

この一言が、乗客と家族の運命を変えました。

車掌はすぐに指令所に報告をします。この報告がもっと後だったら、事故は起きていなかったかもしれません。

「８メートルの行き過ぎ」「１分半の遅れ」

このとき、もしも違う数字を言っていたら、事故は起きなかったかもしれません。

指令所が「遅れは何分か」と聞き返してきます。

もしもこのとき、車掌が「１分３０秒」と報告していたら、事故は起きなかったかもしれません。

もしもこのとき、指令所が遅れた時間を聞き返さなければ、事故は起きなかったかもしれません。

9時18分39秒。
「えー、遅れにつきましては、何分でしょうか。どうぞ」

この対した意味もなかった一言がなければ、事故は起きなかったかもしれません。

不幸な偶然が重なっていきます。

運転士は遅れを取り戻そうと制限速度いっぱいで走っていました。そして列車通信の内容に気をとられ、ウソがばれたかとおびえ、ブレーキ操作のタイミングを逸したのでしょうか（あるいはどこかで自暴自棄の思いがわいたのでしょうか）。

かけられなかった緊急停止用ブレーキB8

十分に減速してから入るべきカーブでしたが、彼はカーブに入ってからはじめてブレーキをかけます。

しかも、最も強い緊急停止用B８のブレーキは最後までかけませんでした。

もしもこのタイミングでもB8のブレーキをいっきにかけていたらどうなっていたか。専門家の意見も分かれるようですが、少なくとも事故の被害は小さなものになっていたことは確かなようです。

機械の故障でもなく、彼の意識がもうろうとしていたのでもないと仮定したら、なぜ一番強いブレーキをかけなかったのでしょうか。ただ力いっぱいブレーキレバーを前に押し倒すだけなのに。

そうはいっても、緊急停止用のブレーキは通常は使用しません。自動車の運転でも、急操作は厳禁だとされ、しっかり身についていますから、本当に力いっぱいブレーキを踏み込み急ブレーキが必要なときでも、ドライバーはなかなか最高の急ブレーキはかけられないといいます（自動車の場合は列車と違いハンドル操作という選択肢もあり迷うこともある）。

列車の運転士はプロであり、大勢の命を預かっているのですから、そんなことは言っていられません。けれども、通常の運転、あるいは練習で、そんなブレーキはかけられません。シミュレーターの中では、行っているとのことですけれども。

それでも、もしも踏み切りに立ち往生している自動車を発見したいたとしたら、おそらくプロの運転士である彼は必要に応じて緊急停止用B8のブレーキを使うことができたでしょう。緊急事態発生ですが、プロとして冷静に訓練の成果を発揮することができたでしょう。

しかし、今回の場合は違います。彼のミスが原因です。さらに彼はごまかそうとしました。そのウソがばれたのではないかと彼は恐れました。そんな心理状態では、緊急停止用のブレーキは使えなかったのかもしれません。

あるいは、彼は最後まで何とか無難に切り抜けようと思ったのかもしれません。

このままうまくやりすごして、７０メートルのオーバーランもなかったことにしよう、このカーブもぎりぎり何とか曲がりきって、無事に終点まで行こう、その思いが緊急ブレーキを遅らせたのかもしれません。

緊急ブレーキは停止用のブレーキです。減速用ではありません。これを使えば、乗客はかなりの衝撃を受けます。列車は駅でもないおかしなところで緊急停止します。もちろん、報告が必要になってくるでしょう。彼は、それを避けたかったのかもしれません。

ヒューマンエラー

ヒューマンエラーの考え方の基本は、「人間はミスを犯すものだ」ということです。だから、どんなに有能な人がどんなにがんばってもミスは起きます。ですから、単純に本人を責めるだけでは事故は減りません。

ミスを起こすことを前提として、たとえば人間のミスをカバーするための機械やシステムを作っていくことが必要になってきます。

ただし、どんなにハイテクマシーンを作っても、事故は起きてしまいます。

前のページでもご紹介しましたように、
たとえば航空機史上最大の死亡事故は、地上で起きています。1977年カナリヤ諸島の空港で、機長と管制塔とのほんのささいな言葉の勘違い、すれちがいによって、２機のジャンボジェットが衝突し、583名が死亡しました。

1994年に名古屋空港で起きた墜落事故では、ヒュマンエラーを防ぐ目的で作られていた自動操縦装置の設定が返って災いして発生した事故でした。最新型のハイテク旅客機が墜落し、264名が亡くなりました。

鉄道の事故では、ミスや遅れをを取り返そうとして起きた事故があります。日本の鉄道は、世界で一番正確に動いている乗り物でしょう。それはすばらしいことです。しかし、それが返って災いすることもあるでしょう。

今回の事故も、1分30秒の遅れに心理的負担を感じなければ防げた事故かもしれません。

私はゴールドの自動車免許書を持っていますが、免許更新時に見せられたビデオは、責任感が強いゆえに事故を起こしたケースでした。

いつもまじめで、慎重な運転をしている主人公。その日、トラブルがあり仕事に遅れそうになります。彼はみんなに迷惑をかけないように、何とか間に合わせよと思い、いつになくブレーキを踏み込みます。その結果、悲しい死亡事故が発生してしまいました。

乱暴な人、いいかげんな人は、しばしば事故を起こします。神経質すぎる人もかえって事故を起こすことがあります。

けれども、大事故はえてして普通の人が起こしてしまいます。

ちょっとしたミス、勘違い、見間違い、焦り、過剰な責任感、ちょっとした気の緩み、ちょっとしたわき見、ちょっとしたコミュニケーションの不足やすれ違い、手抜きや省略、そんな誰もがしてしまいそうなことをしたとき、そこに不幸な偶然が重なり、大事故が発生します。

あなたも、私も、ふつうの人が、大事故の当事者になることがあるのです。

当サイト内の関連ページ
ヒューマンンエラー・飛行機事故の心理学
：飛行機事故の７０％はヒューマンエラー。人が原因、でも人を責めない

エラーのその後で

人間はミスを犯すものです。その前提で、少しでもミスを減らすために工夫をしていかなくてはなりません。

人間はミスを犯すものです。だから、ミスを犯した後の対応が大切です。

ある野球評論家が言っていました。

どんな名選手もエラーをすることはある。エラーをしない選手なんかありえない。しかし、エラーをした後に、一流と二流の差が現れる。一流の選手はエラーをした後、とても適切に守備行動できる。次の打席でも実力を発揮できる。ところが、二流の選手はエラーをした後あせってしまい、さらに暴投をくりかえす。次の打席は力んでしまい三振する。大切なのは、エラーをしたその後だ。